许昌市医疗保障局深入贯彻落实省医保基金清算提质增效的工作部署，以深化按病种分值付费（DIP）改革为核心抓手，通过创新机制、精准施策，在全省范围内率先完成了2025年度医保基金年终清算工作。住院人次、次均费用、基金支出分别下降1.90%、8.54%和10.59%。
2025年度，许昌市医保基金清算整体拨付率99.64%，职工医保、居民医保拨付精准度进一步优化。113家医疗机构实现医保基金的结余留用，结余留用金额2109.05万元；对105家超支医疗机构依规启动分担机制，共分担资金2829.90万元。同时，通过清算政策的正向引导，医疗机构逐步从“规模导向”转向“质量效益导向”，病种结构持续优化，医疗服务质量稳步提升。
一、聚焦重点任务，以创新推动清算提质增效
本次清算工作严格遵循“结余留用、合理超支分担”基本原则，针对年终清算的重点任务，确保清算方案既符合临床实际，又切实保障民生需求。
一是推行特例单议“全程网办”机制。依托数据专区搭建线上评审平台，打通特例单议病例从申请、资料上传到评审公示的全流程服务链条。改变了以往线下报送纸质材料的繁琐模式，显著提升了评审工作的效率与透明度。2025年评审通过的2932份病例追加分值1184.55万分，补偿医保资金5893.09万元，补偿后拨付比达98.51%，有效解决疑难重症病例费用补偿不足问题。
二是建立双侧手术分值“动态调增”机制。针对眼科、骨科等计价单位为侧且耗材使用加倍的双侧手术病例，建立专项申报审核机制，对次均费用高于该病种次均费用10%以上的病例重新核定分值，共追加医保资金130.03万元。此举精准覆盖了双侧手术的额外诊疗成本，有效遏制了医疗机构为控费而采取的分侧择期手术行为，避免了医疗资源浪费、基金无效支出及患者负担加重。
三是优化新技术应用“激励机制”。对在清算周期内应用市级卫健部门认证新技术的病例实施单独评审，专项追加医保基金123.75万元，这一政策红利极大地激发了医疗机构开展技术攻关与成果转化的内生动力，为群众提供了更多优质的诊疗选择。
四是推进按床日分值付费。为深化医保支付方式改革，自2025年7月起，许昌市落地精神康复类住院医疗费用按床日分值付费，住院人次、统筹基金支出、日均费用分别下降18.63%、18.18%、11.98%，有效遏制了这类医疗费用的不合理增长势头。
二、严把关键环节，以精细管理保障清算公平公正
为确保清算结果的科学性与公信力，许昌市医保部门严把数据核对、分组评审、金额核定等环节，确保清算公平公正。
一是夯实数据基础，确保真实准确。对人员结算信息、费用明细及医保结算清单等基础数据进行全方位、地毯式核对，从源头上保障了清算数据的真实性与准确性。
二是引入多维系数，实现科学调节。综合考量医疗机构的专科特色、病种结构、改革成效及儿童患者占比等多重因素，科学设置调节系数，使清算结果能反映不同机构的实际运行情况。
三是完善分担机制，强化托底保障。严格执行分段计算政策，并建立保底拨付机制，为级别较低、拨付情况不理想的医疗机构提供必要的政策支持，有效解决了其后顾之忧，助力其健康发展。
四是规范确认流程，推行线上拨付。通过签订《定点医疗机构住院医疗费用年终清算确认书》，与医疗机构就超支分担、应拨资金等核心数据达成书面共识。经双方确认无误后，通过省医保平台进行线上拨付，确保了整个过程的公开透明。
来源 | 许昌市医疗生育保险中心
编辑 | 崔秀娟 张钟文 刘新雨
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